食管贲门癌术后胸内吻合口瘘40例分析
作者：郑海波，李学明，吴智勇
单位：汕头市中心医院肿瘤外科(汕头，515031)
关键词：食管肿瘤；贲门肿瘤；吻合口瘘
癌症99zk17
【摘要】目的：探讨食管贲门癌切除术后胸内吻合口瘘的预防及治疗方法。方法：1977～1997年共切除食管贲门癌3872例，发生胸内吻合口瘘40例，发生率112%。早期瘘2例，中期瘘32例，晚期瘘6例。全部病例均行胃肠减压及胸管引流，行空肠造瘘24例，二次开胸修补1例。二年来开展食管胃粘膜延长及胃底前璧开口吻合术式245例，无胸内吻合口瘘。结果：保守治疗39例，治愈27例，治愈率675%，其中早期瘘0%，中期瘘656%，晚期瘘100%。二次开胸修补1例，死亡。结论：改进吻合术式可有效预防吻合口瘘，对胸内吻合口瘘按其发展各阶段采取积极措施可获较好效果。
, 百拇医药
中图号：R7351文献标识码：A文章编号：1000-467X(1999)s0-0050-02
Prevention and treatment of postoperative intrathoracic anastomotic
leakage(PITAL)in patients with esophageal and
cardiac carcinoma-with 40 cases reported
ZHEN Hai bo， LI Xue ming， WU Ji yong
Department of Oncology,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,P.R.China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective： To explore the methods preventing and treating PITAL in patients with esophageal or cardiac carcinoma. Methods： 3872 cases of esophageal and cardiac carcinoma have been resected between 1977 to 1997,with 40 cases(1.12% )of PITAL occured,in which 2 cases were early stage leakage,32 middle and 6 late.Thoracic driainage and gastro intestinal suction with negative pressure were performed in each patient.24 cases recieved jejunostomy and one case underwent secondary thoracotomy.A new anastomotic technique so called esophageal and gastric mucosa extending and anterior wall of fundus opening was performed in 245 cases during the last 2 years.No PITAL was happened in them. Results： 39 of PITAL were treated conservatively and 27 of them(67.5% )were cured.To the subgroups,rate of cure was 0% inearly stage leakage,65.5% in the middle and 100% in the late ones.One case undergione secondary thoracotomy and died. Conclusions： Improvd anastomotic techmique can prevent PITAL effetively.The prognosis is satisfactory when appropriate therapy was performed to the patients according to different stage of leaking.
, 百拇医药
Key words： Tumor of esophagus; Tumor of gastric cardia; Anastomotic leakage
食管贲门癌术后胸内吻合口瘘病情凶险，死亡率高，我科1977年1月至1997年12月共切除食管贲门癌3872例，并发胸内吻合口瘘40例，现报告分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
男31例，女9例；年龄33～68岁，平均51岁。总吻合口瘘发生率180%(70/3872)，胸内吻合口瘘发生率1.12%(40/3562)，全部病例均为手工吻合。近两年开展食管胃粘膜延长及胃底前壁开口吻合法245例无胸内瘘发生。
1.2病灶及吻合部位
, 百拇医药 中、下段食管癌30例，其中弓上吻合28例，弓下吻合2例。贲门癌10例，全部为弓下吻合。
1.3发生时间
早期瘘(3天内)2例，中期瘘(4～14天)32例，晚期瘘(14天以上)6例。
2治疗及结果
保守治疗39例，主要采用通畅引流(胃肠减压及胸管引流)，营养支持(静脉及空肠)，应用有效抗菌素等措施。治愈27例，治愈率67.5%，其中早期瘘0%(0/2)，中期瘘65.6%(21/32)，晚期瘘100%(6/6)；24例行空肠造瘘，其中20例治愈(83.3%)。两条以上胸管引流6例，均治愈；行气管切开5例，2例治
愈。愈合时间：2个月6例。死亡13例，死亡原因：因严重感染或急性心肺功能衰竭术后1个月内死亡9例，因全身衰竭术后1个月以后死亡4例。两次开胸修补1例，死亡。
, http://www.100md.com
3讨论
3.1吻合口缝合技术的改进与吻合口瘘的关系
吻合口瘘发生的主要原因是吻合口血供不良、吻合口张力过大及食管缺乏浆膜而使缝合不牢。在各种影响因素中与手术操作关系最密切。常规食管胃全层吻合时常有食管胃粘膜回缩，而致对合不理想，尤其是后壁。贲门癌上半胃切除行食管残胃大弯侧吻合时，胃粘膜不整齐亦常使对合不良，而包套吻合口时因包含组织多而影响血供。目前国内各种改进吻合术式中多采用食管粘膜延长及分层缝合〔1，2，3〕，我们二年来采用食管粘膜及胃粘膜各延长2cm吻合和胃底前壁开口吻合(即不在最高处开口)已有245例，无吻合口瘘。体会此法可避免多种影响瘘因素：(1)粘膜层的松弛符合胃肠粘膜皱襞生理自然状态，易于生长愈合。(2)吻合口粘膜形成活瓣状，胃内容物不易外渗，抗压力强。(3)术野显露良好，易于缝合操作，尤其对手术经验不很丰富者显示比传统术式更加安全。
3.2吻合口瘘的发生过程及诊断应注意的问题
, 百拇医药
多数情况下吻合口瘘不是即时发生。大多数瘘为中晚期瘘，表明在各种不利因素下逐渐发生的吻合口瘘，可能是一种可逆性过程。我们发现有些病人吞钡透视未发现瘘，随后突然胸痛才发现瘘；有些病人数日低热后突然持续高热而发现瘘，可能是先有局限性小瘘或纵隔瘘，由于进食不当、抗感染不力、营养差、咳嗽冲击致胃内压骤升等而使瘘口裂大、瘘液扩散而形成胸内瘘，如能避免这些不利因素，可延缓瘘的发生。因此，在诊断方面对吻合口瘘的发生要有足够的认识，一次吞钡透视未见瘘不能做最后诊断。对持续发热且有吻合口周围液气胸、进食时胸痛者应考虑吻合口瘘可能。
发生于3天内的早期瘘诊断不易很快确定，原因是：(1)胸液第一天为血性而胃肠减压后胃液外漏少，影响从胸液观察诊断。(2)发热、胸闷、心率快等吻合口瘘的症状常被考虑为术后反应或肺部感染。(3)瘘口在对侧方向，无法观察到瘘出液。(4)术后早期不方便吞钡检查。本组一例贲门癌术后第三天因呼吸困难行气管切开后，拍胸片示右胸积液，经胸腔穿刺抽到草绿色液而确诊为瘘。故对术前心肺功能正常而术后较早出现呼吸困难者应注意有否吻合口瘘，必须拍胸片及胃管内注入美兰观察胸液以协诊。
, 百拇医药
3.3胸内吻合口瘘的处理要点
对怀疑而未明确为瘘者，可能尚为一可逆过程，如细小局限性瘘、纵隔瘘。为防患于未然，必须按吻合口瘘治疗，尤其是已开始进食者，须予禁食、胃肠减压、加强抗感染及营养支持治疗。待热退、血白细胞下降、复查钡餐透视无异常方可进试食。不宜为确诊而多次钡餐检查或继续进食。对确诊为胸内吻合口瘘者，应采取积极主动措施治疗。根据吻合口瘘早期死亡多因严重感染所致，晚期死亡多因全身衰竭所致，故早期应侧重防治感染，保证有效彻底引流(胸管胃管)，尽早行空肠造瘘保障营养支持，防治并发症。多条胸管多处引流，做到最低位、最近瘘口及前上胸引流气体可获最佳效果。本组6例多管引流均获治愈。24例空肠造瘘有20例治愈。
关于二次开胸：有报道二次开胸治疗效果优于保守治疗〔4〕。由于中晚期瘘保守治疗效果较好且再次修补易再瘘，故我们不赞成对中晚瘘再开胸治疗。对早期瘘，估计瘘口大，保守治疗预后差者，应争取二次开胸治疗，但由于难早期确诊而确诊时多有严重中毒症状，因此，行再次手术者机会极少。
, 百拇医药
3.4加速胸内吻合口瘘的愈合过程
吻合口瘘的愈合过程先为胸膜腔粘连形成窦道，最后窦道闭合而愈。肺膨胀不全、引流不畅、感染、咳嗽冲击吻合口、营养差等均可影响瘘口愈合。由于引流液70～80%为胃液〔5〕，若能减少胃液，如应用生长抑素药物善得定〔6〕，可有助于加速愈合。我们不主张经口服用抗菌素或依赖胸腔冲洗来减轻胸内感染，因为这样可能在引流不畅情况下使感染扩散，延缓愈合。经胸透证实引流有效、彻底，而胸引流逐渐减少，可试进食流质，如引流量无增加，表明瘘口已封闭，经口进食是安全及有益的。
〔参考文献〕
1 陈少湖，温求国，罗尧秀，等.延长食管粘膜预防食管吻合口瘘224例〔J〕.中华肿瘤杂志，1997，19(4)：283.
2 施正家，耿兴荣，郭道勇，等.经腹近端胃和全胃切除预防食管吻合口瘘的手术经验〔J〕.实用外科杂志.1997，17(12)：722.
, http://www.100md.com
3 原和平，郭石平，丁悌.经食管床食管粘膜胃弓上吻合和胃斜形套缝合治疗食管癌〔J〕.中华肿瘤杂志，1997，19(6)：456.
4 魏静义，王淦.食管与胃肠机械缝合发生胸内吻合口瘘治疗体会〔J〕.实用外科杂志，1995，15(1)：39.
5 张广忖，刘锟，路明远，等.三管疗法治疗胸内食管胃吻合瘘〔J〕.中华外科杂志，1990，28(4)：255.
6 向贵.消化道重建术后吻合口瘘的外科处理〔J〕.实用外科杂志，1997，17(11)：684.
收稿日期：1998-06-25；修回日期：1998-08-04, http://www.100md.com
单位：汕头市中心医院肿瘤外科(汕头，515031)
关键词：食管肿瘤；贲门肿瘤；吻合口瘘
癌症99zk17
【摘要】目的：探讨食管贲门癌切除术后胸内吻合口瘘的预防及治疗方法。方法：1977～1997年共切除食管贲门癌3872例，发生胸内吻合口瘘40例，发生率112%。早期瘘2例，中期瘘32例，晚期瘘6例。全部病例均行胃肠减压及胸管引流，行空肠造瘘24例，二次开胸修补1例。二年来开展食管胃粘膜延长及胃底前璧开口吻合术式245例，无胸内吻合口瘘。结果：保守治疗39例，治愈27例，治愈率675%，其中早期瘘0%，中期瘘656%，晚期瘘100%。二次开胸修补1例，死亡。结论：改进吻合术式可有效预防吻合口瘘，对胸内吻合口瘘按其发展各阶段采取积极措施可获较好效果。
, 百拇医药
中图号：R7351文献标识码：A文章编号：1000-467X(1999)s0-0050-02
Prevention and treatment of postoperative intrathoracic anastomotic
leakage(PITAL)in patients with esophageal and
cardiac carcinoma-with 40 cases reported
ZHEN Hai bo， LI Xue ming， WU Ji yong
Department of Oncology,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,P.R.China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective： To explore the methods preventing and treating PITAL in patients with esophageal or cardiac carcinoma. Methods： 3872 cases of esophageal and cardiac carcinoma have been resected between 1977 to 1997,with 40 cases(1.12% )of PITAL occured,in which 2 cases were early stage leakage,32 middle and 6 late.Thoracic driainage and gastro intestinal suction with negative pressure were performed in each patient.24 cases recieved jejunostomy and one case underwent secondary thoracotomy.A new anastomotic technique so called esophageal and gastric mucosa extending and anterior wall of fundus opening was performed in 245 cases during the last 2 years.No PITAL was happened in them. Results： 39 of PITAL were treated conservatively and 27 of them(67.5% )were cured.To the subgroups,rate of cure was 0% inearly stage leakage,65.5% in the middle and 100% in the late ones.One case undergione secondary thoracotomy and died. Conclusions： Improvd anastomotic techmique can prevent PITAL effetively.The prognosis is satisfactory when appropriate therapy was performed to the patients according to different stage of leaking.
, 百拇医药
Key words： Tumor of esophagus; Tumor of gastric cardia; Anastomotic leakage
食管贲门癌术后胸内吻合口瘘病情凶险，死亡率高，我科1977年1月至1997年12月共切除食管贲门癌3872例，并发胸内吻合口瘘40例，现报告分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
男31例，女9例；年龄33～68岁，平均51岁。总吻合口瘘发生率180%(70/3872)，胸内吻合口瘘发生率1.12%(40/3562)，全部病例均为手工吻合。近两年开展食管胃粘膜延长及胃底前壁开口吻合法245例无胸内瘘发生。
1.2病灶及吻合部位
, 百拇医药 中、下段食管癌30例，其中弓上吻合28例，弓下吻合2例。贲门癌10例，全部为弓下吻合。
1.3发生时间
早期瘘(3天内)2例，中期瘘(4～14天)32例，晚期瘘(14天以上)6例。
2治疗及结果
保守治疗39例，主要采用通畅引流(胃肠减压及胸管引流)，营养支持(静脉及空肠)，应用有效抗菌素等措施。治愈27例，治愈率67.5%，其中早期瘘0%(0/2)，中期瘘65.6%(21/32)，晚期瘘100%(6/6)；24例行空肠造瘘，其中20例治愈(83.3%)。两条以上胸管引流6例，均治愈；行气管切开5例，2例治
愈。愈合时间：2个月6例。死亡13例，死亡原因：因严重感染或急性心肺功能衰竭术后1个月内死亡9例，因全身衰竭术后1个月以后死亡4例。两次开胸修补1例，死亡。
, http://www.100md.com
3讨论
3.1吻合口缝合技术的改进与吻合口瘘的关系
吻合口瘘发生的主要原因是吻合口血供不良、吻合口张力过大及食管缺乏浆膜而使缝合不牢。在各种影响因素中与手术操作关系最密切。常规食管胃全层吻合时常有食管胃粘膜回缩，而致对合不理想，尤其是后壁。贲门癌上半胃切除行食管残胃大弯侧吻合时，胃粘膜不整齐亦常使对合不良，而包套吻合口时因包含组织多而影响血供。目前国内各种改进吻合术式中多采用食管粘膜延长及分层缝合〔1，2，3〕，我们二年来采用食管粘膜及胃粘膜各延长2cm吻合和胃底前壁开口吻合(即不在最高处开口)已有245例，无吻合口瘘。体会此法可避免多种影响瘘因素：(1)粘膜层的松弛符合胃肠粘膜皱襞生理自然状态，易于生长愈合。(2)吻合口粘膜形成活瓣状，胃内容物不易外渗，抗压力强。(3)术野显露良好，易于缝合操作，尤其对手术经验不很丰富者显示比传统术式更加安全。
3.2吻合口瘘的发生过程及诊断应注意的问题
, 百拇医药
多数情况下吻合口瘘不是即时发生。大多数瘘为中晚期瘘，表明在各种不利因素下逐渐发生的吻合口瘘，可能是一种可逆性过程。我们发现有些病人吞钡透视未发现瘘，随后突然胸痛才发现瘘；有些病人数日低热后突然持续高热而发现瘘，可能是先有局限性小瘘或纵隔瘘，由于进食不当、抗感染不力、营养差、咳嗽冲击致胃内压骤升等而使瘘口裂大、瘘液扩散而形成胸内瘘，如能避免这些不利因素，可延缓瘘的发生。因此，在诊断方面对吻合口瘘的发生要有足够的认识，一次吞钡透视未见瘘不能做最后诊断。对持续发热且有吻合口周围液气胸、进食时胸痛者应考虑吻合口瘘可能。
发生于3天内的早期瘘诊断不易很快确定，原因是：(1)胸液第一天为血性而胃肠减压后胃液外漏少，影响从胸液观察诊断。(2)发热、胸闷、心率快等吻合口瘘的症状常被考虑为术后反应或肺部感染。(3)瘘口在对侧方向，无法观察到瘘出液。(4)术后早期不方便吞钡检查。本组一例贲门癌术后第三天因呼吸困难行气管切开后，拍胸片示右胸积液，经胸腔穿刺抽到草绿色液而确诊为瘘。故对术前心肺功能正常而术后较早出现呼吸困难者应注意有否吻合口瘘，必须拍胸片及胃管内注入美兰观察胸液以协诊。
, 百拇医药
3.3胸内吻合口瘘的处理要点
对怀疑而未明确为瘘者，可能尚为一可逆过程，如细小局限性瘘、纵隔瘘。为防患于未然，必须按吻合口瘘治疗，尤其是已开始进食者，须予禁食、胃肠减压、加强抗感染及营养支持治疗。待热退、血白细胞下降、复查钡餐透视无异常方可进试食。不宜为确诊而多次钡餐检查或继续进食。对确诊为胸内吻合口瘘者，应采取积极主动措施治疗。根据吻合口瘘早期死亡多因严重感染所致，晚期死亡多因全身衰竭所致，故早期应侧重防治感染，保证有效彻底引流(胸管胃管)，尽早行空肠造瘘保障营养支持，防治并发症。多条胸管多处引流，做到最低位、最近瘘口及前上胸引流气体可获最佳效果。本组6例多管引流均获治愈。24例空肠造瘘有20例治愈。
关于二次开胸：有报道二次开胸治疗效果优于保守治疗〔4〕。由于中晚期瘘保守治疗效果较好且再次修补易再瘘，故我们不赞成对中晚瘘再开胸治疗。对早期瘘，估计瘘口大，保守治疗预后差者，应争取二次开胸治疗，但由于难早期确诊而确诊时多有严重中毒症状，因此，行再次手术者机会极少。
, 百拇医药
3.4加速胸内吻合口瘘的愈合过程
吻合口瘘的愈合过程先为胸膜腔粘连形成窦道，最后窦道闭合而愈。肺膨胀不全、引流不畅、感染、咳嗽冲击吻合口、营养差等均可影响瘘口愈合。由于引流液70～80%为胃液〔5〕，若能减少胃液，如应用生长抑素药物善得定〔6〕，可有助于加速愈合。我们不主张经口服用抗菌素或依赖胸腔冲洗来减轻胸内感染，因为这样可能在引流不畅情况下使感染扩散，延缓愈合。经胸透证实引流有效、彻底，而胸引流逐渐减少，可试进食流质，如引流量无增加，表明瘘口已封闭，经口进食是安全及有益的。
〔参考文献〕
1 陈少湖，温求国，罗尧秀，等.延长食管粘膜预防食管吻合口瘘224例〔J〕.中华肿瘤杂志，1997，19(4)：283.
2 施正家，耿兴荣，郭道勇，等.经腹近端胃和全胃切除预防食管吻合口瘘的手术经验〔J〕.实用外科杂志.1997，17(12)：722.
, http://www.100md.com
3 原和平，郭石平，丁悌.经食管床食管粘膜胃弓上吻合和胃斜形套缝合治疗食管癌〔J〕.中华肿瘤杂志，1997，19(6)：456.
4 魏静义，王淦.食管与胃肠机械缝合发生胸内吻合口瘘治疗体会〔J〕.实用外科杂志，1995，15(1)：39.
5 张广忖，刘锟，路明远，等.三管疗法治疗胸内食管胃吻合瘘〔J〕.中华外科杂志，1990，28(4)：255.
6 向贵.消化道重建术后吻合口瘘的外科处理〔J〕.实用外科杂志，1997，17(11)：684.
收稿日期：1998-06-25；修回日期：1998-08-04, http://www.100md.com